Заявление (форма Д-1-ВПЛ)

Заявление (форма Д-1-ВПЛ)
об участии в едином государственном экзамене выпускника прошлых лет, учащегося учреждения начального или среднего профессионального образования в период проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников, освоивших основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего образования
Руководителю _____________________________________________
(наименование муниципального органа управления образованием или образовательного учреждения)
____________________________________________________________
ФИО_____________________________________________________

Я,                                        

фамилия

                                         

имя

                                         

отчество
прошу включить меня в списки участников единого государственного экзамена в период проведения государственной (итоговой) аттестации выпускников, освоивших основные общеобразовательные программы среднего (полного) общего образования, по следующим общеобразовательным предметам:

Код предмета Наименование предмета ЕГЭ (отметка да/нет)
основные сроки резервные сроки
01 Русский язык    
02 Математика    
03 Физика    
04 Химия    
05 Информатика и ИКТ    
06 Биология    
07 История    
08 География    
09 Английский язык    
10 Немецкий язык    
11 Французский язык    
12 Обществознание    
13 Испанский язык    
18 Литература    

  Пол                 Дата рождения:

          .     .    

Документ, удостоверяющий личность:

  Серия                   Номер                  

 
Место регистрации: индекс_________район_____________________________________________, город___________________________ улица______________________№ дома____, корп.           № квартиры______
Сведения о среднем (среднем и профессиональном) образовании: учебное заведение_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
год окончания____________, номер документа об образовании_________________________________
Не возражаю против использования персональных данных для создания баз данных единого государственного экзамена, получения и обработки моих результатов.
 
С порядком проведения экзаменов ознакомлен(а) ___________________________
Дата
Подпись______________________________________
Заявление принял________________________________________(__________________________)
Должность                                                   ФИО                                                                                     Подпись

Дата         2 0 1